Richtungsweisendes Urteil des Landgerichts Frankfurt zu Privatpreisen

Gebührenordnung für Ärzte ist nicht wirksam

Das Landgericht Frankfurt entschied kürzlich in einem Urteil vom 17.11.2016 (Aktenzeichen 2-23 O 71/16), dass Private Krankenversicherer die vollen Kosten für Physiotherapie erstatten müssen. Eine Begrenzung der Leistungen auf die Gebühren der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) sei nicht rechtens.

Ein Versicherer hatte die Erstattung der physiotherapeutischen Leistungen eines Versicherten auf die Höhe der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. "kulanterweise" auf die Höhe der beihilfefähigen Höchstsätze begrenzt.
Hiergegen hat der Versicherte jetzt geklagt - und vor dem Landgericht Frankfurt Recht bekommen.

Im zugrundeliegenden Vertrag zwischen dem Versicherten und seiner Versicherung war folgender Passus enthalten:

Gebühren und Kosten sind im tariflichen Umfang bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen amtlichen ärztlichen Gebührenordnungen [...] erstattungsfähig. Keine Leistungspflicht besteht für die Teile einer Liquidation, die diese Höchstsätze überschreiten [...].

Der Versicherer erstattete auf dieser Grundlage "kulanterweise" die Kosten bis zur Höhe der beihilfefähigen Höchstbeträge. Darüber hinaus wurde eine Kostenerstattung jedoch abgelehnt.

Das Gericht teilte diese Einschätzung nicht.
In der Begründung schreibt das Gericht folgendes:

Die Leistungspflicht der Beklagten ist hinsichtlich der physiotherapeutischen Leistungen nicht auf die Sätze der GOÄ beschränkt. [...] Gemäß §1 Abs. 1 GOÄ regelt die GOÄ die Vergütungen für die beruflichen Leistungen (nur) der Ärzte, sie findet auf Physiotherapeuten keine Anwendung. [...]

Die Meinung der Beklagten, Physiotherapeuten dürften nicht höher abrechnen als Ärzte, ist haltlos. Die GOÄ gilt gerade nicht für Physiotherapeuten, folglich sind sie auch nicht an deren Sätze gebunden. Unerheblich is, ob die Behandlungssätze des Physiotherapeuten ortsüblich sind. Die Leistungspflicht der Beklagten beschränkt sich nicht auf die Erstattung ortsüblicher Kosten. [...]
Auch eine Begrenzung der Leistungspflicht auf beihilfefähige Höchstsätze ist den Vertragsbedingungen nicht zu entnehmen.

 

 

Besondere Verordnungsbedarfe / Langfristiger Heilmittelbedarf

Neuerungen seit dem 01. Januar 2017

Seit dem 1. Januar 2017 ist eine neue Liste derjenigen Diagnosen veröffentlicht worden, welche unter die Begriffe "Besondere Verordnungsbedarfe" und "Langfristiger Heilmittelbedarf" fallen.

Dies bedeutet, dass Patienten mit einer Diagnose aus diesen Listen Heilmittel verordnet bekommen können, ohne dass ein Genehmigungsantrag bei der Krankenkasse eingereicht werden muss und ohne, dass das "Budget" des Arztes belastet wird.

Ihm droht somit kein Regress aufgrund dieser Verordnungen.

Auf der Seite der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg stehen einige interessante Informationen - sowohl für Patienten, als auch für Ärzte und Therapeuten.
Daher hier der Link zur Seite der KV-BaWü

Für Patienten ist der Link zur Diagnoseliste interessant, die dort heruntergeladen werden kann.
So kann jeder nachlesen, ob seine Diagnose zu den o.g. Kriterien gehört und ob somit weitere Heilmittelverordnungen möglich sind.

Für Ärzte besonders zu beachten ist der Link auf die "Sonderausgabe Verordnungsform", einer Broschüre für Ärzte, in der die KV-BaWü sehr gut die Neuerungen vorstellt und vor allem die Ärzte darauf hinweist, wie sie ohne Regressgefahr weiter verordnen können.
Die Broschüre kann dort auf der Seite der KV-BaWü kostenlos heruntergeladen werden.

Musterschreiben an die PKV

(Vielen Dank an Herrn Michael Lierke für die bereitgestellten Informationen)

Es ist immer wieder lästig und zeitraubend, sich mit den Privatversicherern auseinandersetzen zu müssen. Diesen Umstand wissen Versicherungsgesellschaften mit fragwürdiger Zahlungsmoral geschickt für sich auszunutzen, wissen sie doch nur zu genau, dass der überwiegende Teil ihrer um die volle Honorarerstattung geprellten Kundschaft keine Schritte unternimmt, sich hiergegen zur Wehr zu setzen. Im Folgenden stelle ich Ihnen drei Musterschreiben zur Verfügung, die ich in Anlehnung an

ähnliche Schreiben juristisch versierter Fachleute (veröffentlicht unter www.privatpreise.de) für Sie zusammengestellt habe. Bitte fühlen Sie sich frei, jenes Schreiben für sich zu verwenden, welches der Zahlungsverweigerung Ihrer PKV am ehesten gerecht wird.

Bitte wählen Sie ein Thema aus dem Bereich Musterschreiben:

Gerichtsurteile

..sind im Zusammenhang mit Streitigkeiten zwischen Privatpatienten und zahlungsunwilligen Versicherungsgesellschaften immer wieder gefällt worden.
Nachfolgende Auszüge aus Gerichtsurteilen oder deren Aktenzeichen vermitteln Ihnen einen Eindruck, wie die meisten deutschen Gerichte im Streitfall zwischen diesen Versicherern und ihren verärgerten Kunden – unseren Patienten – entschieden haben. Die Urteilstexte wurden von mir nach bestem Wissen und Gewissen aus Veröffentlichungen im Internet übernommen. Sofern Ihnen irgendwelche Fehler in meinen Aufzeichnungen auffallen sollten, bitte ich um sofortige Nachricht, damit diese sofort korrigiert werden können.
Mit diesen Urteilen konfrontiert, entgegnen viele private Krankenversicherer, dass es auch anderslautende Urteile gäbe. Diese Urteile sind jedoch – soweit mir bekannt – ausschließlich auf der Amtsgerichtsebene gesprochen worden und keinesfalls dazu geeignet, die Rechtsprechung eines Oberlandesgerichtes oder gar den Bundesgerichtshofes außer Kraft zu setzen.

In der Regel sollte ein Zweizeiler Ihres Anwaltes an Ihre Versicherungsgesellschaft genügen, diese zur vollen Erstattung zu veranlassen, sofern sich das Ihnen berechnete Behandlungshonorar in einem angemessenen Rahmen bewegt und nicht über den 2,3-fachen VdAK-Satz hinausgeht.
Unabhängig davon, dass sich unser Honorar deutlich unterhalb des 2,3-fachen VdAK-Satzes bewegt, lassen wir es uns auch weiterhin nicht nehmen, unsere Behandlungen mit deutlich höherem Therapieaufwand und längerer Behandlungszeit vorzunehmen, als es dem vertraglich mit den Krankenkassen vereinbarten Pflichtstandard von lediglich 15 Minuten entspricht. Dem Drängen der Kostenträger – auch der Privatversicherer – nach einer zunehmenden Einschränkung medizinischer Versorgungsleistungen werden wir nicht nachgeben, da für uns die qualifizierte Behandlung unserer Patienten oberste Priorität genießt!

Bitte wählen Sie ein Thema aus dem Bereich Gerichtsurteile:

Weitere Urteile (nicht verlinkt)

  • AG Wiesbaden, 12.05.1987 (AZ: 37 Cf 87/86)
  • AG Aachen, 06.07.1987 (AZ: 7C 83/87)
  • AG Dortmund, (AZ: 126 C 566/89)
  • AG Recklinghausen, (AZ: C 569/91)
  • AG Kempen, 20.07.1993 (AZ: 11 C 365/92)
  • AG Frankfurt, 09.01.1995 (AZ:  29 C 1438/94-46)
  • AG Frankfurt, (AZ: 29 C 2784/94-81)
  • AG Hamburg, (AZ: 11 C 14/94)
  • AG Schweinfurt, 30.05.1995 (AZ: 3 C 1494/94)
  • LG Mannheim, 29.03.2000 (AZ: 11 O 193/99)
  • LG Würzburg, 13.02.2002 (AZ: 42 S 1364/01)
  • LG Frankfurt, 20.03.2002 (AZ: 2-1 S 124/01)
  • LG Landshut, 05.07.2002 (AZ: 12 S 3017/01)
  • LG Köln, 20.07.2005 (AZ: 26 O 225/04)
  • AG Köln, 14.09.2005 (AZ: 129 C 91/05)
  • AG Essen, 03.02.2006 (AZ: 20 C 289/04)
  • OLG Köln, 26.04.2006: (AZ: 5 U 147/05)
  • LG Düsseldorf, 04.05.05 (AZ: 12 O 192/04)
  • OLG Düsseldorf, 18.05.2006 (AZ: I-6 U 116/05)
  • AG Hamburg, 10.10.2007 (20 A C 28/07)
  • LG Köln, 17.06.2009 (23 0 380/08)